四川省医疗保障局等三部门关于印发《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》的通知

主持人：

各位网友，大家下午好！欢迎来到四川省人民政府网站在线访谈栏目。为进一步守护好老百姓的“救命钱”，完善医保基金监管制度体系，促进定点医药机构相关人员遵规守法共同维护医保基金安全。省医保局、省卫生健康委、省药监局近日联合印发《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（以下简称《实施细则》），对定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员进行医保支付资格管理，根据记分情况暂停或终止相关责任人员医保支付资格和医保费用结算等工作。为了让广大网友深入了解文件的有关内容，今天我们有幸邀请到了四川省医疗保障局党组成员、副局长王锦强，就文件的内容进行解读，并与广大网友进行在线交流。来到直播间的还有两位嘉宾，为大家介绍：省医保局基金监管处处长 李雅宣；省医保局经办指导处处长 罗正奎；欢迎。今天的直播将联合四川发布、四川观察、川观新闻、封面新闻、四川IPTV熊猫新闻频道等平台同步直播，欢迎各位网友通过以上平台积极参与访谈互动。王局，您好，请您跟我们屏幕前的网友们打个招呼吧。

四川省医疗保障局党组成员、副局长王锦强：

主持人好，各位网友朋友们，大家下午好！很高兴来到省政府网站在线访谈栏目与大家互动交流，谢谢！

主持人：

好的，谢谢。首先请您简要介绍下《实施细则》出台的背景是什么？

四川省医疗保障局党组成员、副局长王锦强：

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，医保基金监管是对纳入医保支付的医疗服务行为及费用的监管，既往对违法违规使用医保基金行为实施行政处罚、协议处理，重点侧重于定点医药机构，对违反协议的定点医药机构相关责任人员极少采取处理措施，管理缺乏精细化。

建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人员，通过更精准、有梯度的警示、教育、惩戒机制，强化“谁违规、谁负责”的监管导向，从源头上遏制欺诈骗保、违规使用医保基金等行为。通过医保基金监管精细化管理，将相关人员医保支付资格与医药服务行为挂钩，促使医务人员主动规范医疗行为，实现医保基金的安全和合理使用。

主持人：

好的，了解了文件出台的背景，请您再介绍下《实施细则》起草过程？

四川省医疗保障局党组成员、副局长王锦强：

好的，主持人。2024年8月，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号，以下简称《指导意见》），对定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员的支付管理进行了明确，并要求各省级医疗保障部门根据实际情况制定实施细则。为贯彻落实国家局部署，进一步完善我省医保基金监管制度体系，我们着手起草了《实施细则》，在充分征求相关部门、社会公众意见并就相关问题达成一致意见后，于2025年2月24日联合四川省卫生健康委、四川省药品监督管理局印发了《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号，以下简称《实施细则》）。《实施细则》已于2025年3月26日起生效，对相关人员即日起发生的违规违约行为进行记分管理。

主持人：

《实施细则》的总体思路是什么？

四川省医疗保障局党组成员、副局长王锦强：

《实施细则》是在医保协议管理的框架下，从医保支付环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，对使用医保基金相关人员起到警示、教育、惩戒作用。通过对违规责任人给予相应处理，突出了监管的精准性，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也维护了遵规守法的相关人员的权益。

主持人：

《实施细则》主要包含了哪些内容？

四川省医疗保障局党组成员、副局长王锦强：

《实施细则》明确了医保支付资格管理对象、记分规则、结果应用、修复机制等。

一是两类主体。我省医保支付资格管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，包括两类：定点医疗机构为参保人（含异地就医参保人）提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；定点零售药店的主要负责人(即药品经营许可证上的主要负责人）。

二是记分规则。对相关责任人员的记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点，记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零，多点执业的医师在各执业点记分累积计算。一个自然年度内，根据不同的负面情形，对涉及医疗保障基金使用的相关责任人员记分档次分为四档，即1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。

三是结果应用。相关责任人员一个自然年度内记分达到5分，由定点医药机构进行谈话、提醒，组织相关责任人员进行医保政策法规和业务知识学习培训；记分达到9分，暂停医保支付资格2个月；记分达到10分，暂停医保支付资格4个月；记分达到11分，暂停医保支付资格6个月；记分达到12分，终止医保支付资格，其中累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

四是修复机制。相关责任人员在记分结果和暂停、终止处理措施有效期内符合相关条件的，一个自然年度内可申请修复一次，一次性记满12分被终止医保支付资格的，不予修复。修复措施为减免记分、缩减暂停或终止期限等。医保支付资格被暂停或终止的，可在修复分达到2分后，在原记分处理决定的基础上缩短暂停或终止期限1个月。

以上就是我省医保支付资格政策的情况介绍。

主持人：

好的，谢谢王局的详细解读。今天的访谈，也受到很多网友朋友们的关注。接下来，我们就一块儿来回答部分网友问题。

网友石榴花：医保支付资格管理工作实施过程中，参保人员会被记分吗？

省医保局基金监管处处长 李雅宣：

参保人员不会被记分。因为这项制度是为了规范医药机构从业人员的医保支付行为，所以记分管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，包括两类：（一）定点医疗机构为参保人（含异地就医参保人）提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；（二）定点零售药店主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

网友大雨：相关责任人员哪些情形会被记分？分别记多少分？其中又有哪些情形会被一次性记12分？

省医保局基金监管处处长 李雅宣：

综合考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的违法违规行为的相关责任人员进行记分，具体有八种负面情形会被记分，其中三种负面情形的主要责任人员，会被一次性记12分：

（一）定点医药机构违反服务协议受到医疗保障经办机构以下协议处理：“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，负有责任的相关人员根据责任程度记1—3分；

（二）执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品被医保部门通报的，负有责任的相关人员根据责任程度记1—3分；

（三）定点医药机构或部门（科室）受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，负有责任的相关人员根据责任程度记4—6分；

（四）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的人员冒名提供医保费用结算的相关人员根据负有的责任程度记7—9分；

（五）定点医药机构或部门（科室）被中止医保协议、中止涉及医疗保障基金使用的医疗服务，负有责任的相关人员根据责任程度记7—9分；

（六）定点医药机构或部门（科室）受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条作出行政处罚，负有责任的相关人员根据责任程度记10—12分，其中主要责任人员，一次性记12分；

（七）定点医药机构被解除服务协议，负有责任的相关人员根据责任程度记10—12分，其中主要责任人员，一次性记12分；

（八）被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的人员，一次性记12分。

网友哆来咪：相关人员被记分后，如果对记分结果有异议，有什么途径可以反馈吗？

省医保局经办指导处处长 罗正奎：

医疗保障经办机构根据行政处罚或协议处理作出记分或登记备案状态维护处理，定点医药机构或相关责任人员对医疗保障经办机构作出的记分或登记备案状态存在异议的，在收到处理通知书后10个工作日内，可以向医疗保障经办机构提出书面申诉，陈述申辩材料需经相关责任人员签字及定点医药机构盖章确认，医疗保障经办机构对作出的记分结果进行解释说明，定点医药机构或相关责任人员仍有异议的，移交本级医保行政部门处理。

网友柠檬：各部门之间如何进行联动管理？

省医保局基金监管处处长 李雅宣：.

医保支付资格管理工作中各相关部门之间是互相联动的，一是医疗保障行政部门将定点医疗机构、定点零售药店涉及医疗保障基金使用的相关人员的记分与处理情况抄告同级卫生健康主管部门、药品监管部门。卫生健康主管部门、药品监管部门按职责对医保部门移送的相关责任人员的记分和处理情况进行后续处理。二是卫生健康主管部门、药品监管部门按职责将查处的医疗机构、零售药店违法行为相关责任人员抄告同级医疗保障行政部门，医保经办机构依据规定采取有效措施规范相关医药机构医保支付资格管理。

主持人：

好的，感谢王局做客我们的直播间，对《实施细则》给大家进行了详细的解读。今天的访谈到这里就结束了，再一次感谢大家对四川省人民政府网站在线访谈栏目的关注，我们下期节目不见不散，再见！